TBSendi dan Pengobatannya

dr. Natsir Akil, SpPD-KR

RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

 

Pendahuluan

            Tuberkulosis (TB), masyarakat juga mengenal dengan istilah TBC, masih merupakan masalah kesehatan utama diseluruh dunia. Pada tahun 2011 World Health Organization (WHO) melaporkan 8,7 insiden kasus TB dan 1,4 juta orang meninggal akibat TB. Bentuk TB yang paling sering dijumpai adalah TB Paru, selain itu TB juga bisa ditemukan diluar paru baik secara sendiri-sendiri ataupun disertai dengan TB Paru.

            Tuberkulosis tulang dan sendi sebagai komplikasi diluar paru adalah relatif jarang dijumpai. Dilaporkan angka kejadian TB tulang dan sendi sekitar 1-3% dari seluruh kasus TB. Sekitar setengah kasus TB muskuloskeletal adalah TB pada tulang belakang. Artritis TB (infeksi sendi oleh kuman TB) biasanya menyerang satu sendi (monoartikuler), dan kuman TB dapat ditemukan pada sendi.

            Tuberkulosis sendi terjadi oleh karena penyebaran dari infeksi TB pada paru, ginjal, kelenjar limfe, atau penjalaran langsung dari jaringan sekitarnya. Selain sendi penumpu berat badan, TB sendi juga bisa ditemukan pada sendi pergelangan tangan, siku, dan sendi-sendi jari tangan. Infeksi TB pada sendi dan tulang dapat menyebabkan kerusakan pada sendi dan tulang yang akhirnya menyebabkan kecacatan yang menetap. Kerusakan lebih cepat terjadi jika sendi yang terinfeksi adalah sendi penumpu berat badan.

 

 

Berbagai Permasalahan dalam Mengenali TB Sendi        

Penderita-penderita umumnya mengalami gejala-gejala dan tanda-tanda yang ringan dan penderita masih dapat melakukan aktifitas sehari-hari seperti biasa. Hal ini menyebabkan  banyak penderita tidak memeriksakan dirinya ke dokteratau fasilitas kesehatan, dan ini menyebakan seringnya terjadi keterlambatan dalam penentuan (diagnosis) TB sendi . Selain itu keterlambatan diagnosis juga terjadi oleh karena beragamnya gambaran klinis dan kurangnya gambaran radiologi yang spesifik yang dapat mengarahkan adanya suatu TB sendi. Keadaan membuat para dokter kesulitan untuk menegakkan diagnosis sedini mungkin. Pada beberapa kasus tidak ditemukan adanya infeksi TB pada paru-paru yang menyebabkan tidak adanya kecurigaan terhadap adanya TB sendi. Penegakakan diagnosis yang lambat akan menyebabkan terlambatnya pemberian obat-obatan TB dan akhirnya menimbulkan kerusakan sendi yang permanen. Oleh karena itu penegakan diagnosis secara dini dan pemberian obat-obatan TB sesegera mungkin merupakan hal penting dalam penatalaksanaan TB sendi.

Perlu mencurigai adanya TB sendi pada seseorang yang menderita radang pada satu sendi (monoartritis) yang berlangsung cukup lama dan tidak ada perbaikan dengan obat-obatan anti radang. Kecurigaan TB sendi akan makin besar jika radang pada satu sendi terjadi pada sesorang yang rentan terhadap infeksi TB seperti penderita-penderita imunokompromis (penurunan sistim kekebalan tubuh), individu lanjut usia, anak-anak dengan kontak erat penderita TB, penderita-penderita yang sedang mendapat obat-obatan kortikosteroid dan atau imunosupresan (obat penekan sistim imun) dan agen biologik, dan adanya riwayat trauma.Individu-individu ini seharusnya menjalani pemeriksaan mikrobiologi atau histologi untuk penegakan diagnosis TB sendi.

Gejala-gejala dan tanda TB Sendi

            Tuberkulosis sendi sangat sering dijumpai sebagai radang satu sendi (monoartikuler) dengan perlangsungan yang perlahan-lahan.  Keluhan nyeri sendi menahun merupakan gejala yang umum dijumpai dan disertai dengan tanda-tandaperadangan ringan. Tulang belakang merupakan lokasi tersering dari TB sendi, sementara sendi penumpu berat badan meliputi lutut, pinggang, dan pergelangan kaki adalah sendi berikutnya yang banyak mengalami TB sendi.     Pembengkakan sendi dan nyeri pada sendi yang diikuti dengan keterbatasan gerak sendi merupakan gejala lain yang sering dijumpai. Otot-otot yang mengecil dan deformitas dari otot-otot sekitar sendi juga bisa ditemukan. Keterlibatan banyak sendi dijumpai pada sekitar 5-30%  TB sendi. Infeksi ualng setelah pengobatan bisa dijumpai pada 17-34% kasus TB sendi dan biasanya terjadi pada sendi pinggul.

            Tanda-tanda lain yang bisa ditemukan adalah pembengkakan sendi dan efusi sendi (adanya cairan pada rongga sendi) , abses disekitar sendi, dan pembentukan sinus menahun terjadi pada kasus-kasus yang sudah lanjut. Gejala-gejala umum berupa demam, penurunan berat badan, nafsu makan berkurang, perasaan lemahe dan keringat malam bisa dijumpai ataupun tidak dijumpai selama TB sendi aktif. Kurang dari 50% penderita TB sendi juga mengalami TB paru aktif pada saat diagnosis TB sendi ditegakkan. 

Pemeriksaan Bakteriologi

            Ditemukannya Basil Tahan Asam (BTA) yang diperoleh dari cairan tubuh atau jaringan adalah merupakan baku emas dalam penentuan diagnosis TB. Beberapa penelitian telah melaporkan angka positif pemeriksaan bakteriologi sebesar 33%. Oleh karena itu pemeriksaan bakteriologi mesti dilakukan untuk memastikan diagnosis TB sendi pada setiap kasus yang dicurigai TB sendi.

Pemeriksaan Radiologi

            Gambaran radiologi biasanya terlihat 2-5 bulan setelah perlangsungan dari TB sendi. Ada tiga gambaran khas dari pemeriksaan radiologi TB sendi adalah osteoporosis (pengeroposan)tulang sekitar sendi, erosi tulang, dan penyempitan celah sendi.

Pencitraan

            Pemeriksaan Computerized tomography (CT) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat membantu didalam penentuan TB sendi. Pemeriksaan MRI lebih tepat digunakan jika ingin melihat kelainan pada jaringan, sementara pemeriksaan CT baik jika ingin mengetahui kelainan pada tulang. Gambaran MRI pada TB sendi meliputi synovitis (radang pada jaringan synovium), efusi, erosi perifer dan sentral, pannus aktif dan kronik, abses, serpihan tulang, dan sinovium yang hypointense. MRI merupakan pemeriksaan pilihan jika ingin melihat luas dan beratnya kerusakan. Pencitraan  dapat membantu menegakkan diagnosis pada keadaan kasus yang sulit untuk dikenali.

Tuberculin Skin Test (TST)

            Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan yang banyak dilakukan untuk menentukan seseorang menderita TB atau tidak. Untuk pemeriksaan, penting untuk memastikan terjadi pembengkakan atau indurasi sekitar 6 mm setelah penyuntikan didalam kulit(intradermal). Pemeriksaan dibaca setelah 48-72 jam setelah suntikan. Vaksinasi Bacillus Calmette-Guerin (BCG) sebelumnya berpengaruh terhadap hasil pemeriksaan TST, dimana seseorang yang telah divaksinasi BCG hasilnya bisa positif tetapi orang tersebut tidak menderita TB sendi. Jika prevalensi  infeksi TB cukup tinggi pada daerah tersebut, maka nilai perkiraan positif dari TSTjuga akan tinggi.

Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR)

            Pemeriksaan yang lebih modern adalah dengan menggunakan PCR. Namun demikian peperiksaan ini tidak dapat membedakan antara bakteri  hidup dan mati. Tes ini juga memberi hasil positif bahkan setelah suksesnya suatu pengobatan. Pemeriksaan PCR positif pada 95-100 % dari kultur positif dan 50-60% pada kasus-kasus kultur negatif. Setelah beberapa dekade, metode diagnostik TB mengalami kemajuan, dan pemeriksaan PCR menjadi lebih cepat dan sensitif dalam penentuan TB sendi. 

Pemeriksaan Cairan Sinovial

            Penyedotan cairan sendi merupakan tindakan rutin dan pembiakan TB direkomendasikan ketika menjumpai penderita yang mempunyai risiko menderita TB sendibahkan ketika pembiakan sebelumnya negatif. Pembiakan cairan sinovial adalah positif pada sekitar 20-40%. Analisis PCR dari cairan sendi, sampel jaringan, aspirasi sumsum tulang, dan darah perifer adalah lebih cepat dan lebih spesifik, tetapi kurang sensitif dan tidak semua tempat dapat mengerjakan.

Biopsi Sinovial

            Pemeriksaan baku emas untuk diagnosis TB sendi adalah biopsisinovial, dengan angka hasil positif 80%. Pada biopsisinovial bisa terlihat garnuloma dengan perkejuan, limfosit, sel raksasa dengan perkejuan, yang mana sangat khas pada TB sendi.

Pengobatan TB Sendi

            Pada beberapa keadaan dapat dipertimbangkan untuk melakukan tindakan operasi jika dengan obat-obatan anti TB tidak memberihasil yang memuaskan, untuk menghilangkan penekanan pada tulang belakang atau terjadi instabilitas dari tulang belakang. Operasi juga dapat diindikasikan pada keadaan kerusakan rawan sendi yang berat, perubahan bentuk sendi, abses besar, resisten dengan banyak obat anti TB, atau juga infeksi dengan mikobakteri atipik.

            Pengobatan utama TB sendi adalah pemberian obat anti TB yang tepat. Pemberian obat anti TB sedini mungkin akan menghasilkan kesembuhan total dan mengembalikan fungsi normal sendi.   Pada TB sendi dengan tanpa keterlibatan paru maka risiko penularan ke orang-orang disekitarnya kecil dan memberikan dampak minimal pada kesehatan publik. Terapi antimikroba umumnya diberikan paling sedikit 12-18 bulan, tetapi bisa lebih lama pada anak-anak dan penderita imunokompromis (penurunan kekebalan tubuh). Pada beberapa penelitian menunjukkan pemberian 6-9 bulan obat anti TB, 2 bulan isoniazid/INH, rifampicin/RIF, pyrazinamide/PYR kemudian dilanjutkan dengan 4-7 bulan INH dan RIF direkomendasikan sebagai terapi awal kecuali jika diketahui bahwa kumannya resisten terhadap obat lini pertama.  Jika PZA tidak dapat diberikan pada fase awal, maka fase lanjutan pengobatan menjadi 7 bulan. Beberapa penelitian telah menguji pengobatan TB tulang dan sendi, mendapatkan pengobatan 6-9 bulan yang mengandung RIF adalah sama efektifnya dengan regimen diberikan selama 18 bulan tapi tidak mengandung RIF.

Kesimpulan

            Tuberkulosis masih merupakan masalah kesehatan utama di dunia. TB sendi diperkirakan 1-3% dari seluruh kasus TB dan sekitar  10-11 % dari kasus-kasus TB diluar paru. Kasus-kasus TB  bukan tulang belakang merupakan kasus jarang dan berkembang secara perlahan-lahan sehingga sering sulit dikenali. Pengenalan lebih dini dan pengobatan yang tepat dapat mengembalikan fungsi sendi seperti sediakala. Diagnosis TB sendi utamanya berdasarkan gambaran klinik dan menyingkirkan berbagai penyebab mono/oligoartritis. Pilar utama pengobatan adalah pemberian multidrug anti TB (untuk 12-18 bulan). Tindakan pembedahan diperlukan jika penderita tidak memberi respon setelah 4-5 bulan pengobatan anti TB.